Non solo esami del sangue e radiografie – brevi cenni sullo screening psicologico preoperatorio

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Non solo esami del sangue e radiografie – brevi cenni sullo screening psicologico preoperatorio

 

Lo screening psicologico preoperatorio è una prassi ormai diffusa in alcuni specifici settori della medicina, e può essere definito come una raccolta di informazioni e dati, congiunta ad una intervista clinica, che consenta di farsi una idea delle condizioni psicologiche del paziente che è candidato ad un intervento chirurgico, sia elettivo (volontario) che non.

Un caso tipico di intervento chirurgico elettivo può essere riferito alla chirurgia plastica con finalità cosmetiche, mentre uno più propriamente mirato al ripristino (od ottenimento) di una migliore condizione di salute può essere la chirurgia bariatrica per la perdita del peso. In entrambi i casi una attenta valutazione può essere in grado di :

  • Identificare gli aspetti salienti della personalità di un paziente e garantire una migliore qualità del rapporto con lo staff e con il medico (accordando lo stile relazionale in base alle sue caratteristiche, per quanto possibile) oltre che prevedere quali possano essere le complicazioni a livello di comunicazione e aspettative
  • Valutare le risorse psicosociali e strumentali a disposizione del paziente, in particolar modo per quegli interventi che richiedono una lunga degenza o una compliance (aderenza) rigorosa alle prescrizioni fatte dal chirurgo
  • Identificare condizioni psicopatologiche fino ad allora non diagnosticate e valutarne la gravità
  • Verificare se le predette condizioni patologiche siano sfavorevolmente prognostiche in rapporto all’intervento che si va ad effettuare (ad es. una depressione grave che non sarebbe alleviata ma anzi complicherebbe la gestione post operatoria)
  • Essere in grado di annullare l’intervento o differirlo a causa delle precedenti considerazioni fatte (es. attesa di un miglioramento nel tono dell’umore attraverso interventi psicologici e psicofarmacologici oppure esclusione dalla candidabilità per accertato disagio che impedirebbe di mantenere i risultati raggiunti mettendo anzi a rischio la salute del paziente..)

ed in conclusione quindi

  • Fornire un notevole bagaglio di informazioni sulla condizione psichica del paziente, costituito da note qualitative e quantitative oltre che da una valutazione approfondita della personalità

Date queste premesse, è lecito chiedersi come mai non sia una prassi più diffusa, che consentirebbe anche di attenuare in parte il fenomeno delle cause legali intentate a medici e chirurghi (al netto, naturalmente, delle responsabilità e della competenza di questi ultimi). È possibile ipotizzare che la valutazione psicologica sia considerata come accessoria e non essenziale, ed in grado di essere effettuata da chiunque all’interno di uno staff sanitario abbia una minima conoscenza degli strumenti testistici e del colloquio clinico.

Penso sia doveroso esprimere la necessità di una divisione dei ruoli e delle competenze, in un’ottica di interdipendenza professionale ma di chiara separatezza : questo tipo di valutazione pertanto dovrebbe essere effettuato soltanto da psicologi, psicoterapeuti, psichiatri, assistenti sociali e comunque soltanto da professionisti della salute mentale al fine di manifestare la sua evidente utilità e spendibilità pratica.

Vediamo ora un esempio concreto di valutazione psicologica preoperatoria, a partire dalla letteratura internazionale : quella per la perdita del peso attraverso la chirurgia bariatrica, che è un intervento che permette di diminuire la massa corporea in modo imponente e rapido, ma che proprio per questo risulta di grande impatto sulla vita del paziente e lo impone ad un riadattamento sia della vita quotidiana (in riferimento ad aspetti nutrizionali, sportivi, di autonomia personale..) che dell’immagine corporea.

Al di là dei criteri di inclusione costituiti dagli indicatori tangibili di obesità ( ossia l’indice di massa corporea ) e dall’elevato rischio per la salute che spinge per effettuare l’intervento, quali possono essere alcuni fattori identificabili a partire da uno screening psicologico? Prendiamo lo studio di Bauchowitz ed altri effettuato nel 2005 e costituito da un sondaggio sugli aspetti psicosociali a cui rispondere, ed inviato a 188 responsabili di programmi di chirurgia del peso. I risultati indicano che ( in questo specifico caso, e limitatamente agli Stati Uniti ) :

  • L’88 per cento dei programmi di perdita del peso attraverso chirurgia bariatrica impongono una valutazione psicologica generale e quasi la metà una approfondita e standardizzata (es. attraverso l’utilizzo di strumenti testistici e tramite interviste strutturate o semi strutturate) ad interpretazione univoca

e che i fattori di esclusione di più frequente riscontro sono

  • L’utilizzo corrente di sostanze stupefacenti
  • Sintomi psicotici positivi in fase acuta ( schizofrenia non compensata )
  • Ritardo mentale grave
  • Poca o assente consapevolezza riguardo all’intervento, ai suoi benefici, alle sue limitazioni, ai suoi rischi e alle modifiche nello stile di vita da attuare nel post-operatorio

E per quanto riguarda le complicazioni di un intervento più elettivo, quale ad esempio la chirurgia estetica? Lo studio di Borah e Rankin (1999), compiuto anch’esso tramite sondaggio  ( inviato da compilare a  702 chirurghi plastici iscritti all’Albo di riferimento e selezionati casualmente ) e dimostratosi metodologicamente solido ( campione rappresentativo della popolazione , α di Cronbach tra elementi pari a 0.85 ..) riferisce che le complicazioni psicologiche, più che quelle fisiche e legate all’intervento e ai suoi effetti sul corpo, sono gli esiti infausti più frequenti, e nello specifico quelli costituiti da :

  • Reazioni ansiose (riferite dal 95.4% dei chirurghi)
  • Insoddisfazione per il risultato (96.8%)
  • Depressione (95%)
  • Lamentele somatiche di origine ignota (92.2%)
  • Disturbi nel sonno (88.5%)

ed è interessante notare che sebbene la maggioranza dei chirurghi abbia considerato importante uno screening preoperatorio per la depressione, molti pochi abbiano considerato utile quello per il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) , che pur hanno diagnosticato nell’86% dei loro pazienti.

Questo studio indica inoltre che i pazienti con complicazioni fisiche sono più predisposti a manifestarne anche di psicologiche, e che alcune condizioni psicopatologiche pregresse rendano molto complicato ottenere un buon grado di soddisfazione riguardo al risultato, proponendosi di investigare attivamente le possibili soluzioni per gli esiti psicologici negativi di interventi di chirurgia estetica, sia dal punto di vista farmacologico che psicologico.

Si è sottolineato pertanto quanto sia utile una valutazione psicologica prima di un intervento chirurgico con effetti permanenti e non reversibili, ed anche quanto il ruolo degli aspetti psicologici sia in primo piano anche nel post-operatorio, dal punto di vista terapeutico e strumentale. La prospettiva che può essere tratteggiata allora può essere quella che prevede una fattiva collaborazione tra psicologo, chirurgo, medico e staff infermieristico per ottenere :

  1. Una valutazione accurata, standardizzata, costituita da informazioni ottenute con strumenti quantitativi e qualitativi riguardo alla personalità del paziente e alle sue condizioni psicologiche, alle sue risorse psicosociali attivabili, al suo stile di vita e poter identificare chiaramente quali sono i pazienti in condizioni di effettuare un intervento importante e quali non lo siano
  2. Uno strumento informativo che sia trasversalmente utilizzabile per migliorare la comunicazione paziente-curante-caregiver, ridurre lo stress e gli attriti per cause relazionali, accordare e personalizzare lo stile della cura per minimizzare l’insoddisfazione e massimizzare gli esiti positivi sia per pazienti che per i medici e lo staff infermieristico
  3. Una riduzione importante degli esiti avversi di più frequente riscontro, ossia tempi allungati di recupero e di ritorno alle attività lavorative, poca compliance dei pazienti alle prescrizioni mediche, insoddisfazione in merito ai risultati ottenuti, ostilità manifesta verso il chirurgo e disturbi ansioso-depressivi

 È auspicabile che in futuro la valutazione psicologica preoperatoria si diffonda anche ad altre specialità oltre a quella bariatrica e di chirurgia plastica, evolvendosi in management psicologico che possa monitorare la persona e intervenire tempestivamente anche in fase post-operatoria per migliorare la soddisfazione e minimizzare le complicazioni psicologiche (da ambo le parti, sia da quella del curante che del paziente), che possono essere molto rilevanti e determinare uno scadimento della qualità della vita perfino superiore a quello che è costituito dal problema per cui il soggetto si presenta all’attenzione del chirurgo e si candida per una operazione.

Bauchowitz, A. U., Gonder-Frederick, L. A., Olbrisch, M. E., Azarbad, L., Ryee, M. Y., Woodson, M., … & Schirmer, B.  Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: a survey of present practices. Psychosomatic Medicine, 2005.  volume 67 (5), pagg 825-832.

Borah, G., Rankin, M., & Wey, P. Psychological complications in 281 plastic surgery practices. Plastic and reconstructive surgery, 1999, volume 104, pagg 1241-1246.


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